Klinische les ADRENOGENITAAL SYNDROOM

 

De rede voor dit onderwerp, is de grote onbekendheid over dit ziektebeeld op de afdeling.

Vanaf 1 januari 1998 worden pasgeborenen ook op deze ziekte gescreend tegelijk met de pku en cht.

Dit voorlopig voor een termijn van 2 jaar in de provincies Zeeland, Zuid-Holland, Utrecht en Gelderland.

 

Het adrenogenitaal syndroom is een ziekte van de bijnier en zonder behandeling kan een kind met ags ernstig ziek worden.

In andere Europese landen wordt al langer gescreend op ags.

D.m.v. deze screening wordt tevens onderzocht hoe vaak de ziekte bij ons voorkomt en of er door deze screening op tijd gestart kan worden met behandeling.

Dit onderzoek zal pas in heel Nederland plaatsvinden, als blijkt dat het een zinvolle screening is.

 

 

 

Het ags is dus een aandoening van de bijnieren.

Bij een bijnieraandoening kan de bijnier op twee manieren gestoord zijn: hij kan onvoldoende functioneren en hij kan te hard werken. Als de bijnier te hard werkt ontstaat het adrenogenitaal syndroom.

Het ags wordt ook wel congenitale bijnierschorshyperplasie genoemd.

 

Voordat ik uitgebreid op het ziektebeeld in ga, wil ik nog even jullie geheugen opfrissen over de anatomie en de functie van de bijnier.

 

De bijnieren zijn afgeplatte, ongeveer een centimeter dikke orgaantjes, die op de top van de nieren liggen, tegen de naar de wervelkolom gerichte zijde.

Zij neigen beide dus naar het midden toe. De rechterbijnier is min of meer driehoekig van vorm, terwijl de linker meer de vorm heeft van een halvemaantje. De bijnieren zijn meestal ingebed in het vetkapsel van de nier. Opvallend is de uitgebreide bloedvoorziening: niet minder dan drie slagaders voorzien de bijnieren van zuurstofrijk bloed.

 

Bouw

Op doorsnede is aan de bijnier een buitenste cellaag, de schors (cortex) en een centraal deel, het merg (medulla) te onderscheiden. Beide hebben een totaal verschillende taak en zouden dan ook beter als twee verschillende organen kunnen worden beschouwd. Bij het jonge individu is de schors nog wat onduidelijk van bouw, maar bij volwassenen zijn drie cellagen te onderscheiden, waarvan wordt vermoed dat ze elk een bepaalde groep hormonen produceren. Het bijniermerg bestaat uit vrij grote ovale cellen, die met het ene uiteinde tegen een haarvatennet aanliggen en meestal met de andere uitloper tegen een adertje.

Functie van de bijnierschors

De cellen in de schors van de bijnier produceren drie groepen hormonen. De grootste groep de eerste, wordt gevormd door stoffen die de suikerstofwisseling beïnvloeden en daarom glucocorticosteroïden heten. De productie van glucose in de lever wordt erdoor bevorderd, waardoor het bloedsuikergehalte stijgt. Tevens zijn deze hormonen in staat ontstekingsreacties te remmen.

In de tweede plaats produceren de bijnierschorscellen kleine hoeveelheden geslachtshormonen- androgenen en oestrogenen, die van belang zijn voor de ontwikkeling van de geslachtsorganen. In het lichaam van de volwassen vrouw worden deze hoeveelheden mannelijke en vrouwelijke geslachtshormonen afkomstig van de bijnieren verre overtroffen door de productie van hormonen door de geslachtsklieren. Dit geldt ook voor de man.

In de derde plaats produceren de bijnierschorscellen de zgn. mineralcorticosteroïden, die de samenstelling van de mineralen (zouten) in het lichaamsvocht beïnvloeden. Een voorbeeld is het aldosteron dat de terugresorptie van water en natrium door de nierbuisjes bevorderd, en tevens de uitscheiding van kalium stimuleert. De productie van de meste van de genoemde hormonen staat onder invloed van het ACTH, dat door de voorkwab van het hersenaanhangsel wordt afgescheiden. Ook hier spelen terugkoppelmechanismen een rol.

Het ACTH (adrenocorticotrope hormoon) bevordert de groei en secretie van de schors van de bijnieren.

In het algemeen speelt bij de werking van al deze hormonen terugkoppelmechanismen een belangrijke rol, dit wil zeggen dat de concentratie van een bepaald hormoon in het bloed medebepalend is voor de afgifte van het -trope hormoon.

Hypofyse: even in het kort wat over de hypofyse. De hypofyse ligt in het turkse zadel,( uitholling in de schedelbasis) en staat in verbinding met de hypothalamus.

Bouw:

voorkwab, achterkwab en middenkwab.

Achterkwab produceert: vasopressine (ADH) werking: bevordering van terugresorptie van water uit niertubuli en oxytocine.

Middenkwab: melanocyt stimulerend hormoon. Werking: bevordering van pigmentvorming

Voorkwab: groeihormoon

thyreoïd stimulerend hormoon

ACTH: adrenocorticotrope hormoon. Bevordering groei en secretie van de bijnierschors

FSH

LH

LTH

 

 

Het adrenogenitaal syndroom (congenitale bijnierschorshyperplasie) is een ziektebeeld dat ontstaat door een erfelijke bepaalde stoornis in de synthese van cortisol in de bijnierschors. De aandoening komt voor bij ongeveer 1 op de 6500 pasgeborenen.

Cortisol en aldosteron zijn kwalitatief gezien de belangrijkste bijnierschorssteroïden. Wanneer in een van de enzymen die zijn betrokken bij de biosynthese van deze steroïden, een defect optreedt, leidt dit in eerste instantie tot een verlaging van hun productie. Een te lage cortisolspiegel initieert verhoogde hypofysaire afgifte van ACTH (feedbackwerking). Met deze verhoogde ACTH-afgifte tracht het organisme cortisolproductie te normaliseren, hetgeen afhankelijk van de ernst van het defect wel of niet gelukt. De oversecretie van ACTH leidt tot continue stimulatie van de bijnierschors met als gevolg bijnierschorshyperplasie en overproductie van steroïden die voor het enzymblok liggen. Wanneer de enzymdeficiëntie een overproductie van androgenen veroorzaakt, noemt men het geheel van verschijnselen het adrenogenitaal syndroom.

Dus: reeds in de vroeg-embryonale fase is de bijnierschors niet in staat voldoende cortisol te maken. Door de negatieve feed-back gaat de hypofysevoorkwab meer ACTH maken om de bijnierschors voldoende cortisol te laten produceren. Hierdoor ontstaat hyperplasie van de bijnierschors. De bijnierschors maakt ook androgenen. Aangezien de productie hiervan bij dit ziektebeeld normaal kan plaatsvinden, ontstaat door de te grote stimulatie van de bijnierschors door ACTH een overproductie aan androgenen. Verschijnselen:1.dit leidt bij meisjes tot vermannelijking van de uitwendige genitalia; bij de geboorte geeft dit problemen bij de geslachtsbepaling.2. Jongens met dit ziektebeeld hebben een te grote penis en een opvallend gepigmenteerd scrotum. ACTH bevordert namelijk de pigmentatie van de huid. De diagnose wordt bij jongens meestal pas na enkele jaren gesteld doordat dan pubisbeharing ontstaat en een snelle lengtegroei optreedt als gevolg van het verhoogde gehalte aan androgenen.3. Bij 30%-40% van de patiënten is ook de productie van aldosteron verminderd. Hierdoor ontstaat natriumverlies (saltloosing-syndroom), waardoor het kind veel gaat plassen en braken en snel gedehydreerd raakt. 4. Het kaliumgehalte in het bloed is verhoogd. Deze kinderen kunnen enkele dagen tot weken na de geboorte in een ernstig levensbedreigende toestand geraken. De behandeling bestaat in het geven van cortisol, waardoor de ACTH-productie in de hypofysevoorkwab weer afneemt tot normaal. Eventueel worden mineralcorticoïden bijgegeven. De uitwendige genitalia moeten plastisch-chirurgisch gecorrigeerd worden. Antenatale diagnostiek is nog niet mogelijk. Bij een volgende zwangerschap in een gezin met een kind met dit ziektebeeld kunnen aan de moeder hoge doses cortisol gegeven worden; men hoopt dat dan de cortisolspiegel bij het embryo voldoende is om de ACTH-productie in de hypofysevoorkwab binnen de norm te houdenen daardoor de overproductie van androgenen te voorkomen.